Priorisoinnin etiikka

4.3.2019 14.44
Kolumni

Terveydenhuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan julkisin varoin rahoitettujen terveydenhuollon palveluiden kokonaisuutta. Siihen kuuluu julkinen terveydenhuolto ja ne yksityiset terveyspalvelut, joista saa sairausvakuutuskorvauksen. Tavoitteena on, että palveluvalikoimaan kuuluvat palvelut ovat vaikuttavia, turvallisia ja kustannuksiltaan hyväksyttäviä.

Palveluvalikoiman järjestämiseen on käytettävissä rajallinen henkilöstö ja rajalliset taloudelliset resurssit.  Palveluiden tulee taata koko väestön kannalta paras terveyshyöty. Tämä puolestaan edellyttää riittävää näyttöä arvioitavana olevien terveyspalveluiden vaikuttavuudesta, niiden käyttöönoton edellytyksistä sekä käyttöönotosta johtuvista lisäkustannuksista ja resurssitarpeista. Terveydenhuollon palveluissa jokainen resurssi voidaan käyttää vain kerran – jonkun terveyshyöty on toisen terveyshyödyn saavuttamatta jättäminen. Jotta resurssien jako olisi koko väestön kannalta oikeudenmukainen, on arvioinnissa ja resurssien jaossa noudatettava yhdenmukaisia periaatteita. Ainoastaan hypoteettisessa tilanteessa, jossa resurssit ovat rajattomat, voidaan palveluita tarjota puhtaasti vaikuttavuusperusteisesti. Onkin tärkeä ymmärtää, että pelkkä vaikuttavuustieto – hyödyt ylittävät haitat – ei ole riittävä perusta käyttöönotolle.

Vaikuttavuuden arvioinnissa huomioidaan paitsi tutkimusnäyttö myös selvitykset siitä, miten tutkimuksessa saatu vaikuttavuus on toistettavissa reaalimaailmassa ja Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä. Tutkimukset voivat perustua vaikuttavan terveyspalvelun ja lumepalvelun vertailuun taikka kahden tai useamman terveyspalvelun väliseen vertailuun. Tutkimukset tehdään yleensä potilailla, jotka edustavat vain pientä osaa kyseistä sairautta sairastavista. Tutkimuksissa käytettävät vaikuttavuusmittarit ovat usein ns. välillisiä mittareita (esim. laboratorio- tai röntgenlöydös) eikä niiden perusteella voida päätellä kliinisesti merkityksellisiä terveyshyötyjä tai potilaan arjessa tapahtuvia merkityksellisiä muutoksia.  Tutkimuksissa on onneksi yhä useammin käytössä myös ns. PROM (Patient rated outcome measures) mittareita ja POEM (patient oriented evidence that matters) -näkökulma, jotka tuovat potilaan kokeman hyödyn näkyväksi.

Välttelemällä keskustelua resurssien rajoista ei voida väistää sitä tosiasiaa, että ne ovat olemassa. Rajojen asettaminen on aina arvovalinta, jossa ei tule toimia ideologiaan perustuen, tunneperäisesti, yksittäisen potilaan tai potilasryhmän etua tavoitellen, vaan koko väestön terveydenhuollon tarpeet huomioiden.  Uusi, usein aikaisempaa kalliimpi teknologia houkuttelee, mutta se ei useinkaan ole kustannusvaikuttava ratkaisu paremman terveyshyödyn saavuttamiseen. Terveydenhuollon palveluvalikoimaa määritettäessä on tärkeä pystyä erottamaan toive positiivisista vaikutuksista ja tutkimusnäyttö todellisesta vaikuttavuudesta suhteessa haittoihin sekä käyttöönotosta aiheutuneisiin kustannuksiin.

Palkon tehtävänä on varmistaa, että terveydenhuollon resurssit käytetään tuottamaan terveyshyötyä. Terveydenhuollon tehtävänä ei ole tukea liiketoimintaa tai lisätiedon keruuta vaikuttavuuden osoittamiseksi. Tämä on keskeinen haaste erityisesti uusien, puutteellisella tai vähäisellä näytöllä käyttöön haluttavien terveydenhuollon menetelmien kohdalla. Innovaatioiden tukeminen terveydenhuollon toimin vähentää terveyshyötyä muualla.

Jos tarve ylittää tarjonnan, joudutaan säännöstelemään. Säännöstelyn oikeudenmukainen kohdentaminen edellyttää hyvin rationaalista ajattelua: miten saavuttaa paras terveyshyöty tavalla jonka väestö hyväksyy. Säännöstelylle on oltava yhtenäiset perusperiaatteet, vaikka sovellukset ovat väistämättä interventio-kohtaisia.

Palveluvalikoiman määrittäminen perustuu luottamukseen parhaan tutkimustiedon käytöstä, avoimuuteen siinä käytetyistä periaatteista sekä mahdollisuuteen ottaa kantaa suositusten sisältöön. Luottamuksen pitää olla kaikkien välistä.  Jos palveluvalikoiman määrittämiseen ja sen asettamien suositusten noudattamiseen ei sitouduta, on riskinä, että terveydenhuollon resurssit jaetaan äänekkäimmin ja vahvimmin vaativien ehdoilla.

Pääsihteeri Ilona Autti-Rämö