1. Johdanto
Terveydenhuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan julkisin varoin rahoitettua terveydenhuollon palveluiden kokonaisuutta. Siihen kuuluvat sekä julkisesti järjestetyt terveydenhuollon palvelut että ne yksityiset terveyspalvelut, joista saa sairausvakuutuskorvauksen. Tavoitteena on, että palveluvalikoimaan kuuluvat palvelut ovat vaikuttavia, turvallisia ja kustannuksiltaan hyväksyttäviä ja että niiden avulla saavutetaan paras mahdollinen väestötason terveyshyöty.
Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto(Palko) on asetettu seuraamaan, määrittelemään sekä arvioimaan Suomen palveluvalikoiman kokonaisuutta. Palveluvalikoiman kokonaisuuden yhdenmukainen määrittely mahdollistaa julkisten terveyspalvelujen tarjonnan nykyistä paremman kuvauksen, mikä edistää yhdenvertaisuutta maan eri osien ja eri väestöryhmien välillä.
Palveluvalikoiman määrittäminen ja Palkon toiminta perustuu terveydenhuoltolakiin. Suositusten laadinta perustuu parhaan saatavilla olevan tutkimustiedon käyttöön, avoimuuteen käytetyistä periaatteista ja toimintatavoista sekä mahdollisuuteen ottaa kantaa suositusten sisältöön.
Periaatteiden tulee olla avoimet, kaikkien ymmärrettävissä ja niissä on huomioitava eri terveydenhuollon menetelmien erityispiirteet. On selvää, että esimerkiksi lääkkeitä, kuntoutusta ja seulontaohjelmaa ei voida arvioida täsmällisesti samojen kriteereiden pohjalta, mutta arvioinnin tulee aina perustua vaikuttavuuden, haittojen sekä eettisten näkökulmien ja kustannusten huomiointiin.
Palkon tehtävänä on arvioida terveydenhuollon toimenpiteiden tuottamaa terveyshyötyä, ja onkin aivan keskeistä, että eri toimenpiteiden tuottamaa terveyshyötyä mitataan yhteisesti hyväksyttävällä tavalla ja yhteismitallisesti. Terveyshyöty on laaja käsite ja tietyissä tilanteissa terveydenhuollon toiminnan seurannaisvaikutukset mm. läheisten hyvinvointiin voivat olla merkittäviä samoin kuin heijastusvaikutukset muihin yhteiskunnan terveysperusteisiin etuisuuksiin.
Mitä rajatummat resurssit, sitä tärkeämpää on paitsi palveluiden kohdentaminen myös niiden toteuttaminen siten, että saavutettava terveyshyöty ja sen saavuttamisen todennäköisyys ovat mahdollisimman suuret. Palkon tärkeä tehtävä on huolehtia siitä, että palveluvalikoiman tarjonnassa huomioidaan kaikki potilasryhmät, oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus, budjettirajoitteet ja että laissa määritettyjä palveluvalikoimaan kuulumisen periaatteita noudatetaan. Palveluvalikoiman kokonaisuuden tulee vastata koko väestön arvoja ja odotuksia.
Terveydenhuollon palveluissa jokainen resurssi voidaan käyttää vain kerran. Palkon tehtävänä on myös varmistaa, että uudet, kalliit ja usein hyvin pieneen ryhmään kohdistuvat innovaatiot eivät käyttöönotettuna johda kriittisiin vaihtoehtoiskustannuksiin eli muiden terveyshyötyä tuottavien toimintojen lakkauttamiseen. Tässä tehtävässä Palkon on arvioitava reaalimaailmassa saavutettavan hyödyn todennäköisyyttä suhteessa tutkimuksissa saatuihin vaikuttavuustietoihin.
Käytön myötä, tietorakenteiden sen mahdollistaessa, kertyy tietoa myös arkivaikuttavuudesta, jota voidaan hyödyntää Palkon suosituksia päivitettäessä sekä sen selvittämisessä, miten uusien menetelmien käyttöönotto vaikuttaa laajemmin terveydenhuollon resurssien käyttöön.
Tiedon arvoketju
Kuvassa 1 esitetään tiedon arvoketju tutkimuksesta käytön arvioon. Tutkimustiedon tarve syntyy, kun halutaan tietää tehokkain keino ennaltaehkäistä, diagnosoida tai hoitaa terveysongelmaa. Käytännössä kliiniset tutkimukset kohdennetaan yleensä optimaaliseen potilasryhmään ja toteutetaan parhaassa mahdollisessa toimintaympäristössä usein huippuosaajien toimesta.
Tutkimustiedon arvioinnissa (HTA-arviointi tai kirjallisuuskatsaus) keskitytään tutkimustiedon (vaikuttavuus, haitat) pätevyyden kriittiseen arviointiin sekä tiedon soveltamiseen kansalliseen potilasaineistoon ja toimintaympäristöön.
Palko arvioi vaikuttavuustiedon siirrettävyyden edellytykset eli saavutettavissa olevan arkivaikuttavuuden todennäköisyyden, kustannusvaikuttavuuden hyväksyttävyyden sekä kunkin menetelmän kannalta keskeiset eettiset kysymykset. Palkon suosituksessa pyritään kohdentamaan hoito siitä todennäköisimmin hyötyviin. Käyttöönoton kriteerit, ml. kustannusten ja resurssien käytön hyväksyttävyys, kirjataan suositukseen.
Terveydenhuollon järjestäjä tekee päätöksen käyttöönotosta, hankkii tarvittavat resurssit palvelun tuottamiseksi ja varmistaa, että resurssien käyttö kyseiseen menetelmään ei aiheuta muiden potilasryhmien tarpeellisen hoidon lopettamista tai saavutettavissa olevan terveyshyödyn kannalta merkittävää vähentämistä. Arvioimalla kliinistä käyttöä saadaan tietoa menetelmän arkivaikuttavuudesta. Sitä on analysoitava säännöllisesti ja siten varmistettava, että terveydenhuollon resurssit käytetään koko väestön näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti ja koko väestölle terveyshyötyä tuottavasti. Poissulkevaan suositukseen sitoutumista voidaan seurata rekisterien avulla.
Tieto arkivaikuttavuudesta vahvistaa tai heikentää aikaisempien tutkimusten yhteenvedon luotettavuutta. Tieto on harvoin täydellistä ja lisätiedon tarve voi syntyä niin Palkon arviointiprosessin aikana kun kliinisen käyttökokemuksen myötä.
Palkon tehtävänä on myös tunnistaa, mikä on paras ja kustannusvaikuttavin tapa vaikuttaa eri terveysongelmiin. Onko kyseessä ongelma, joka on parhaiten hoidettavissa ympäristön asenteita ja rakenteita muokkaamalla, vaikuttamalla yksilöiden omiin elintapoihin vai tarjoamalla lääketieteellisiä hoitovaihtoehtoja? Salliva ympäristö voi sekä tuottaa lääketieteellisiä ongelmia (esim. alkoholin, tupakan, makeisten helppo saatavuus) että vähentää niitä (esim. ihmisten erilaisuuden hyväksyminen).
Jotta resurssien jako olisi koko väestön kannalta oikeudenmukainen ja yhdenvertainen, on terveydenhuollon palvelujen järjestäjien sitouduttava noudattamaan yhdenmukaisia periaatteita. Ainoastaan hypoteettisessa tilanteessa, jossa resurssit ovat rajattomat, voidaan palveluita tarjota puhtaasti vaikuttavuusperusteisesti. Jos palveluvalikoiman määrittämiseen ja sen asettamien suositusten noudattamiseen ei sitouduta, on riskinä, että terveydenhuollon resurssit jakautuvat terveyseroja lisäävästi ja alueellisesti erisisältöisinä.
Palveluvalikoima vaikuttaa myös muiden EU-jäsenmaiden terveydenhuollon palveluiden käyttämiseen. Suomessa asuva saa sairausvakuutuskorvausta vain sellaisista palveluista, jotka kuuluvat Suomessa terveydenhuollon palveluvalikoimaan. Rajat ylittävästä terveydenhuollosta löytyy lisätietoja: eu-terveydenhuolto.