3.4 Merkittävä terveysongelma
Perustuslain 19 §:n 3 momentti velvoittaa julkisen vallan turvaamaan, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Jotkin terveyspalvelun tarpeen syyt voivat olla sellaisia, ettei julkisella vallalla ole lainkaan velvoitetta turvata palvelun saatavuutta.
- onko terveysongelmaa syytä tutkia, hoitaa tai kuntouttaa terveydenhuollon keinoin, ja jos on,
- onko siihen perusteltua käyttää julkisia varoja.
Vastauksen molempiin kysymyksiin tulee olla myönteinen, jotta arviointia voidaan jatkaa seuraavaan vaiheeseen: varsinaiseen palveluvalikoimaan kuulumisen arviointiin.
Terveysongelman merkittävyyden arvioinnilla pyritään hallitsemaan medikalisaatiota. Medikalisaatiolla (lääketieteellistyminen) tarkoitetaan tässä yhteydessä ilmiötä, jossa lääketieteen alue laajenee ja aiemmin lääketieteeseen liittymättömiä asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti ja niistä puhutaan terveyteen ja sairauteen liittyvillä käsitteillä.
Tavoite on, että julkisesti rahoitettujen terveyspalveluiden piiriin tulisi uusia hoidon aiheita ainoastaan nimenomaisten, tietoisten päätösten kautta. Merkityksen arvioinnissa sovelletaan lääketieteellisen tiedon lisäksi muiden tieteen alojen tietoa sekä yhteiskunnallisia arvoja.
Terveysongelma
Terveysongelmalla tarkoitetaan syytä, jonka vuoksi terveyspalveluja käytetään tai niiden käyttäjäksi pyritään. Useimmiten kyse on sairaudesta, mutta myös muunlaiset syyt voivat oikeuttaa julkisesti järjestettyjen terveyspalveluiden käyttämiseen (vakiintuneesti esim. raskaus ja synnytys, sterilisaatio). Perustuslain mukainen julkisen vallan velvoite turvata riittävät terveyspalvelut ei rajoitu vain sairauksiin. Toisaalta oikeus julkisesti järjestettyihin terveyspalveluihin ei voi perustua pelkästään tietyn diagnoosin asettamiseen, vaan olennaista on palvelun tarve.
Kaikissa tilanteissa terveyspalveluiden käytön syynä ei ole jo olemassaoleva terveysongelma. Tutkimustoimenpiteissä terveysongelmaksi voidaan katsoa sairaus tai muu tila, jonka toteamiseen tutkimuksella pyritään. Ennaltaehkäisevillä terveyspalveluilla pyritään estämään terveyshaitta ja ne voidaan jakaa primaariin (ennaltaehkäisevä), sekundaariseen (todetun riskin toteutumisen väheneminen) ja tertiäärisiin (esim. sairauden komplikaatioiden estäminen). Seulontaohjelmat puolestaan kohdistuvat oireettomiin henkilöihin ja niissä tavoitteena on varhainen diagnoosi ennustetta parantavan hoidon järjestämiseksi.
Terveydenhuollon keinot
Terveydenhuollon käytettävissä olevien keinojen lisäksi myös monilla muilla tekijöillä on vaikutusta terveyteen. Kuvio 1 sisältää yhden esityksen terveyteen vaikuttavista tekijöistä (determinantit). Terveydenhuolto on vain yksi tekijä monien joukossa, vaikka sen merkitys korostuukin jo olemassa olevien sairauksien toteamisessa ja hoitamisessa.
Kuvion tarkoitus on osoittaa, että terveydenhuolto on yksi tekijä monien joukossa, ei olla ehdoton totuus terveyteen vaikuttavista tekijöistä.
Kuvio kirjasta Marita Sihto, Hannele Palosuo, Päivi Topo, Lauri Vuorenkoski & Kimmo Leppo (toim.): Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt, s. 47. (julkaistu THL:n luvalla)
Kun arvioidaan terveysongelman merkittävyyttä, on osana sitä arvioitava, olisiko jokin muu kuin terveydenhuollon keino perustellumpi kyseisessä tilanteessa. Tällainen keino voi olla julkisen vallan järjestämä tai osittain rahoittama ja ohjaaminen sen piiriin voi tapahtua terveydenhuollosta. Tällaisia palveluita voivat olla esimerkiksi kunnan järjestämät liikuntapalvelut tai sosiaalipalvelut.
Terveysongelman hoitaminen terveydenhuollon keinoin edellyttää, että ylipäänsä on olemassa terveydenhuollon käytettävissä oleva menetelmä, jonka soveltuvuutta ongelman hoitamiseen voidaan arvioida. Toisaalta se, ettei esimerkiksi ole keinoa parantaa sairautta, ei tarkoita sitä, ettei sen oireiden hoitamista tai lievittämistä terveydenhuollon keinoin tulisi arvioida.
Terveydenhuollon keinon tulee olla myös tosiasiallisesti käytettävissä niin, että palvelun riittävä ja yhdenvertainen saatavuus voidaan taata, mikäli se otettaisiin palveluvalikoimaan.
Julkisin varoin
Terveydenhuollon palveluvalikoiman näkökulmasta julkisesti rahoitettuja palveluita ovat sekä julkisesti järjestetyt terveyspalvelut että yksityiset terveyspalvelut, joihin saa sairausvakuutuskorvauksen. Julkisin varoin rahoitettu palvelu ei tässä yhteydessä tarkoita sitä, että julkinen valta välttämättä vastaisi palvelun käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista kokonaisuudessaan, vaan osa kustannuksista jää henkilön itsensä vastuulle asiakasmaksun tai omavastuiden kautta tai siksi, että sairausvakuutuskorvaus ei kata kuluja kokonaisuudessaan.
Julkisen vallan velvollisuuteen turvata riittävät terveyspalvelut on katsottu kuuluvan myös se, että palvelu on saatavissa kohtuullisella kustannuksella. Tätä kautta riittävän terveyspalvelun käsite kytkeytyy julkisen sektorin perimiin asiakasmaksuihin ja yksityisestä terveydenhuollosta maksettaviin sairausvakuutuskorvauksiin. On kuitenkin huomioitava, että sairausvakuutuslain perusteella voidaan korvata ainoastaan sairauden, raskauden ja synnytyksen johdosta aiheutuneita kustannuksia, mutta ei ennaltaehkäisevän terveydenhuollon kustannuksia.
Terveyspalvelun ottamisen palveluvalikoimaan tulee perustua aina ensisijaisesti lääketieteellisiin kriteereihin. Palvelua ei voida ottaa julkisesti rahoitetun terveydenhuollon piiriin pelkästään käyttäjälle aiheutuvien kustannuksen kohtuullistamisen takia. Kustannusten alentaminen voi kuitenkin madaltaa kynnystä käyttää palveluita ja sitä kautta tuottaa välillisesti terveyshyötyä.
Merkittävyys
Julkisen terveydenhuollon palveluvalikoiman tarkoituksena on määritellä julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa käytettävissä olevien palveluiden kokonaisuus. Vaikka palveluvalikoima ei siis suoraan määrittelekään yksilölle annettavia terveyspalveluja, terveysongelman merkittävyyden arvioinnin lähtökohdaksi tulee ottaa perustuslaista johdettu oikeus viime kädessä yksilölliseen tarpeeseen perustuvaan terveyspalveluun. Koska palveluvalikoiman määrittely tapahtuu potilasryhmittäin, myös terveysongelman merkittävyyden arvioinnin lähtökohtana on ongelman merkittävyys kyseessä olevan potilasryhmän yksittäisen jäsenen näkökulmasta. Koska merkittävyyttä arvioitaessa ei ole vielä tiedossa, kuka yksilö palvelua tulisi tarvitsemaan tai kenelle sitä tullaan tarjoamaan, arviointi ei perustu suoraan konkreettiseen yksittäisen henkilön yksilölliseen tarpeeseen, vaan ryhmän tyypillisen jäsenen tarpeeseen.
Perustuslain mukaisesta yksilölliseen tarpeeseen pohjautuvasta arvioinnista seuraa myös, ettei potilasryhmän suuruus ole ratkaiseva suuntaan eikä toiseen terveysongelman merkittävyyden arvioinnissa.
Merkittävyys yksittäisen henkilön kannalta ei kuitenkaan voi olla ainut ratkaisuperuste, vaan huomioon on otettava myös laajemmin yhteiskunnalliset näkemykset ja arvot.
Merkittävyyden arvioinnissa voidaan käyttää myös apuna näkemyksiä siitä, millä kriteereillä voidaan arvioida perustuslain näkökulmasta terveyspalvelun riittävyyttä. Lähtökohtana on, että riittävinä palveluina voidaan pitää sellaisia, jotka turvaavat jokaiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Niitä voidaan luonnehtia esimerkiksi kansalaisen kannalta välttämättömiksi, mitoitukseltaan kohtuullisiksi sekä jotakin sosiaalista uhkaa, kuten sairautta, torjuviksi palveluiksi.