3.6 Poissulkusäännöt

Palveluvalikoiman ulkopuolelle on rajattu toiminta, joka ei ole lääketieteellisesti perusteltua. Sen lisäksi terveydenhuoltolain 7 a §:n toinen momentti sisältää kaksi rajausta, jotka ovat osin päällekkäiset pääsääntöön sisältyvien rajoitusten sekä palveluvalikoiman määrittelyn yleisten periaatteiden kanssa. Se, mitkä menetelmät kuuluvat palveluvalikoimaan tai rajautuvat sen ulkopuolelle, määräytyvät näiden säännösten kokonaisuuden perusteella.

Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden.  (TervHL 7a §:n 2 momentti)

Riskin ja terveyshyödyn suhde

Palveluvalikoimaan ei sisälly menetelmä, jonka käyttöön potilaan hengen tai terveyden kannalta sisältyvä riski on kohtuuttoman suuri verrattuna saavutettavaan terveyshyötyyn. Riskiä arvioitaessa on huomioitava sekä riskin toteutumisen todennäköisyys, että sen toteutumisesta aiheutuvan seurauksen vakavuus. Vastaavasti terveyshyötyä arvioitaessa on huomioitava sekä todennäköisyys, jolla se on saavutettavissa,  että saavutettavan terveyshyödyn suuruus ja kesto. Kysymys on siis kahteen eri tekijään sisältyvien lääketieteellisten hyötyjen ja riskien todennäköisyyden ja vakavuuden punninnasta. Arviointi perustuu kaikilta osin lääketieteellisiin seikkoihin. 

Koska palveluvalikoiman määrittely tapahtuu potilasryhmätasolla, myös terveyshyödyn ja riskin arviointi ja suhteuttaminen tapahtuvat kulloinkin kyseessä olevan ryhmän tyypillisen keskimääräisen jäsenen tilanteen perusteella. 

Kustannusten ja hyödyn suhde

Palveluvalikoimaan ei myöskään sisälly toimenpide, jonka vaikuttavuus on vähäinen ja josta aiheutuvat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden. Arviointi on kaksiosainen: ensin tulee arvioida, onko vaikuttavuus vähäinen ja mikäli on, sen jälkeen arvioidaan, kustannusten ja hyödyn suhde. On huomattava, että vaikka vaikuttavuus olisi vähäistä suurempi, se ei automaattisesti tarkoita menetelmän sisältymistä palveluvalikoimaan, koska joka tapauksessa tulee arvioida, täyttyvätkö muut palveluvalikoimaan kuulumisen perusteet.

Hoidon hyötyjen ja kustannusten suhteuttamiseen voidaan käyttää apuvälineenä laatupainotetun elinvuoden (QALY) hintaa. Vaikka Suomessa ei ole määritelty yleisesti käytettävää hintaa laatupainotetulle elinvuodelle, voidaan laatupainotetun elinvuoden hintaa käyttää ratkaisukäytännön yhtenäistämiseksi tilanteissa, joissa se on mahdollista luotettavasti arvioida.

Myös kustannusten kohtuuttomuuden ja saavutettavan hyödyn suhteuttaminen tulee tehdä potilasryhmän tasolla eli arvioinnin perustaksi otetaan tyypilliset potilaskohtaiset kustannukset ja hyödyt. Huomioon otetaan terveydenhuollolle aiheutuvat kustannukset, joihin voi sisältyä myös muuta kuin suoraan rahassa mitattavia kustannuksia, kuten henkilöstö-, tila- tai laiteresurssien käyttö.

Se, että hoidon kustannukset olisivat kohtuulliset suhteessa hyötyihin, ei tarkoita suoraan sitä, että hoito kuuluisi palveluvalikoimaan, vaan tällöinkin myös muiden palveluvalikoimaan kuulumisen ehtojen on täytyttävä.