Enfortumabi-vedotiinin ja pembrolitsumabin yhdistelmähoito uroteelikarsinooman ensilinjan hoidossa - kommentoi suositusluonnosta

Palkon lääkejaosto hyväksyi kokouksessaan 17.3.2025 kommentoitavaksi suositusluonnoksen "Enfortumabi-vedotiini yhdessä pembrolitsumabin kanssa uroteelikarsinooman ensilinjan hoidossa". Suositusluonnoksen mukaan enfortumabi-vedotiinin ja pembrolitsumabin yhdistelmähoito kuuluisi kansalliseen palveluvalikoimaan leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman ensilinjan hoidossa aikuispotilailla, joiden yleistila on hyvä (ECOG-toimintakykyluokka 0-1).  Suositusluonnos on kommentoitavana otakantaa.fi – palvelussa 22.4.2025 saakka.

Enfortumabi-vedotiinin ja pembrolitsumabin yhdistelmähoito kuuluu kansalliseen palveluvalikoimaan leikkaukseen soveltumattoman tai etäpesäkkeisen uroteelikarsinooman ensilinjan hoidossa aikuispotilailla, joiden yleistila on hyvä (ECOG-toimintakykyluokka 0-1). Palko edellyttää, että myyntiluvan haltija ja ostaja sopivat merkittävästi julkista tukkuhintaa alemmasta hinnasta. Palkon näkemyksen mukaan kliininen näyttö yhdistelmähoidon tehosta ja turvallisuudesta on riittävä. Näyttö perustuu faasi III:n satunnaistettuun tutkimukseen, jossa vertailuhoitona käytettiin platinapohjaista solunsalpaajahoitoa. Palkon näkemyksen mukaan enfortumabi-vedotiinin ja pembrolitsumabin yhdistelmähoidon turvallisuus on samaa luokkaa kuin solunsalpaajahoidolla ja immuno-onkologisilla hoidoilla yleensä. Yhdistelmähoidon kustannusvaikuttavuuden ja budjettivaikutuksen arviointiin liittyy epävarmuutta.

Enfortumabi-vedotiini ja pembrolitsumabi (EV+P) yhdessä käytettynä on tarkoitettu ensilinjan hoidoksi aikuispotilaille, joilla on leikkaukseen soveltumaton tai etäpesäkkeinen uroteelikarsinooma, ja jotka soveltuvat platinapohjaiseen solunsalpaajahoitoon.
EV+P yhdistelmähoidon tehoa ja turvallisuutta on tutkittu suosituksen käyttöaiheessa faasin III satunnaistetussa avoimessa vertailevassa tutkimuksessa. Vertailuhoitona käytettiin platinapohjaista solusalpaajahoitoa (sisplatiini/karboplatiini + gemsitabiini). Tutkimukseen osallistuneiden yleistila oli hyvä (ECOG 0-1). Noin kolmannes vertailuryhmän potilaista sai ylläpitohoitona avelumabia. Tuloksia on saatavilla 17 kuukauden ajalta.

ITT-populaation PFS-mediaani oli EV+P yhdistelmähoidolla noin puoli vuotta pidempi kuin solunsalpaajahoidolla. Yhdistelmähoitoa saaneiden OS-mediaani oli kaksi kertaa pidempi kuin solunsalpaajahaarassa. Objektiivisen vasteen saavuttaneita oli EV+P ryhmässä 67,7 % ja solusalpaajaryhmässä 44,4 %. Vasteen keston (DOR) mediaania ei pystytty EV yhdistelmähoitoa saaneilla arvioimaan ja solunsalpaajahoitoa saaneilla se oli 7 kuukautta. Palkon näkemyksen mukaan yhdistelmähoidon teho on kliinisesti merkittävä ja näyttö riittävä. Näyttö perustuu faasi III:n satunnaistettuun tutkimukseen, jossa vertailuhoitona käytettiin Suomessakin käytössä olevaa solunsalpaajahoitoa.

Mediaaniaika kivun etenemiseen EV+P yhdistelmähoitoa saaneilla oli noin 4 kuukautta pidempi kuin solusalpaajahoitoa saaneilla. Kivun etenemisessä ei ollut eroja vertailtavien ryhmien kesken ensimmäisen kuuden kuukauden aikana. Molemmissa hoitoryhmissä muutos kovimmassa kivussa tapahtui kuuden kuukauden jälkeen, mutta se oli samankaltainen. Potilaiden kokemaa terveyteen liittyvää elämänlaatua mitattiin EV-302-tutkimuksessa EORTC QLQ-C30- ja EQ-5D-5L-elämänlaatumittareilla. EV yhdistelmähoitoa saaneiden tai solunsalpaajahoitoa saaneiden potilaiden EORTC QLQ-C30- ja EQ-5D-5L-mittausten pisteissä ei havaittu merkittäviä muutoksia tutkimuksen aikana. Alaryhmäanalyysien tulokset olivat samansuuntaisia kuin koko tutkimuspopulaatiossa, ja niistä ei nouse erikseen alaryhmiä, joissa teho olisi parempi kuin jossain toisessa alaryhmässä.

Hoitoon liittyviä haittatapahtumia havaittiin lähes kaikilla EV+P yhdistelmähoitoa saaneista ja solunsalpaajahoitoa saaneista potilaista. Solunsalpaajahoitoa saaneilla potilailla havaittiin hieman enemmän (79 % vs. 73 %) hoitoon liittyviä vaikeita, henkeä uhkaavia tai kuolemaan johtavia haittatapahtumia (aste 3–5) kuin EV+P yhdistelmähoitoa saaneilla. Kuolemaan johtaneita haittatapahtumia ilmeni EV+P yhdistelmähoidossa 19 tapausta (4 %) joista neljän arvioitiin liittyvän kyseisen haaran hoitoon (1 %). Tutkimuksessa EV yhdistelmähoidon keskimääräinen kesto oli yli kaksi kertaa pidempi kuin solunsalpaajahaarassa, mikä vaikuttaa jonkin verran haittatapahtumien ilmaantuvuuteen. EMA:n arviointiraportissa tunnistettiin korkea- ja vaikea-asteisista haittatapahtumista EV+P yhdistelmähoidon riski pneumoniitti/ILD:lle. Lisäksi yhdistelmähoitoa saaneilla ilmeni solunsalpaajahoitoon verrattuna enemmän haitta-asteen 1–5 perifeeristä sensorista neuropatiaa (52 % vs. 10 %), makulopapulaarista ihottumaa (33 % vs. 3,5 %), ripulia (37 % vs. 16 %) ja hyperglykemiaa (16 % vs. 2,5 %). Palkon näkemyksen mukaan EV+P yhdistelmähoidon turvallisuus on samaa luokkaa kuin solunsalpaajahoidolla ja immuno-onkologisilla hoidoilla, mutta erityisesti perifeerinen sensorinen neuropatia, ihoreaktioiden hallinta ja hyperglykemia edellyttävät tarkkaa seurantaa ja hoitoa.

Fimean arviointiryhmän mukaan EV+P hoidon inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde voisi olla noin 150 000 euroa per QALY listahinnoin. Koska mallinnus perustuu meneillään olevaan tutkimukseen, josta kerätään edelleen tietoa, mallinnuksen perusteella ei voida varmuudella tietää, miten paljon lopputuloksiin vaikuttaa se, että enfortumabi-vedotiinia ja PD-1-estäjää käytetään jo ensimmäisessä hoitolinjassa. Sen jälkeen hoitovaihtoehdoksi jää käytännössä vain solunsalpaaja, vinfluniini tai kliininen lääketutkimus. EV-302-tutkimuksessa noin 32 % EV-yhdistelmähaaran potilaista sai jatkohoitoa ja suurimmalla osalla jatkohoitona oli solunsalpaaja. Sen sijaan solunsalpaajaa ensimmäisessä linjassa saavilla potilailla on mahdollista saada myöhemmin PD-1/PD-L1-estäjää ja enfortumabi-vedotiinia monoterapiana.

Fimean arviointiryhmän mukaan epävarmuudet budjettivaikutuksessa ja kustannusvaikutusmallissa olivat osittain samoja. Myyntiluvan haltija arvioi, että EV-yhdistelmähoitoon soveltuvia potilaita olisi 130 vuosittain. EV yhdistelmähoidon kustannukset ovat selvästi kalliimmat kuin solunsalpaajahoidon ja mahdollisen avelumabi-ylläpitohoidon kustannukset. Fimean arvion mukaan potilaskohtainen lisäkustannus on noin 160 000 euroa, kun huomioidaan lääke- ja annostelukustannukset listahinnoin sekä keskimääräinen hoidon kesto. Fimean arvioiman budjettivaikutuslaskelman mukaan budjettivaikutus olisi noin 20,8 miljoonaa euroa vuodessa, jos kaikki myyntiluvan haltijan arvioimat 130 soveltuvaa potilasta saisi EV-yhdistelmähoitoa eivätkä solunsalpaajaa. Mikäli kaikki soveltuvat potilaat eivät siirtyisi saamaan EV-yhdistelmähoitoa vaan osa potilaista saisi edelleen solunsalpaajahoitoa, budjettivaikutus olisi pienempi.

EV+P yhdistelmähoito ei ole vielä ollut käytössä Suomessa, joten ei ole vielä tiedossa, mikä olisi sopivin jatkohoito tätä yhdistelmää saaneille potilaille. Täten ei voida muodostaa tarkkaa kustannusarviota potilaan kaikki mahdolliset hoitolinjat sisältävästä kokonaisuudesta.

Palkon suositusluonnos on kommentoivana otakantaa.fi-palvelussa 22.4.2025 saakka. Palko pyrkii hyväksymään lopullisen suosituksen kesäkuussa 2025. 

Linkki Palkon otakantaa.fi -sivustolle: (https://www.otakantaa.fi/fi/hankkeet/62/osallistuminen/1963/kysely/).
 
Lisätietoja antaa erityisasiantuntija Outi Salminen, [email protected] tai 0295 163 448.

Palko toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä ja sen tehtävänä on antaa suosituksia terveydenhuollon menetelmien kuulumisesta julkisesti rahoitettuun terveydenhuoltoon. Lisätietoja terveydenhuollon palveluvalikoimasta voit lukea PALKOn kotisivuilta www.palveluvalikoima.fi