Priorisoinnin käsitteistöstä

Priorisointi terveydenhuollossa edellyttää laajamittaista yhteiskunnallista niin päättäjiä, ammattilaisia kuin kansalaisia osallistavaa keskustelua, jossa huomioidaan lääketieteellinen, oikeudellinen, eettinen sekä taloudellinenkin ulottuvuus. Keskustelun yhteismitallisuuden vuoksi olennaista on yhteinen ymmärrys käytettävistä käsitteistä. Nyt vaikuttaa siltä, että keskustelussa on hukattu oleellinen. Keskeisiä käsitteitä, joilla ei tarkoiteta samaa mutta joilla on merkitystä terveydenhuoltojärjestelmän kannalta, on kolme: säännöstely, resurssien jako ja priorisointi.

Säännöstelyllä (rationing) tarkoitetaan tilannetta, jossa on olemassa absoluuttisesti rajalliset resurssit jonkin menetelmän tarjoamisen suhteen, Tällaiset tilanteet ovat harvinaisia, joskin osa nykypäivää ja osa sellaisia, joihin on oltava varautumissuunnitelma. Säännöstelyä edellyttävässä tilanteessa palvelujen tuotantoa rajoittaa joko siihen liittyvät erityistekijät (elinsiirroissa kudossopivuus ja elinten saatavuus) tai vaikeus tuottaa tarvittavaa terveydenhuollon menetelmää riittävässä määrin (pandemian uhatessa rokote).

Kun ollaan tilanteessa, jossa on absoluuttisesti rajalliset resurssit, joudutaan vastaamaan priorisoinnin peruskysymykseen: kenelle rajalliset menetelmät annetaan, millä perusteella ja missä järjestyksessä. Kaikille kyseistä menetelmää tarvitseville sitä ei ole tai pystytä samanaikaisesti tuottamaan. Akuutissa tilanteessa tehty päätös on harvoin huolellisesti harkittu ja siksi säännöstelyn kannalta keskeistä on varautuminen ja yhteisesti hyväksyttyjen kriteereiden luominen.

Säännöstelyn kohteena olevat terveydenhuollon menetelmät ovat lähtökohtaisesti vaikuttavia ja terveyshyötyä tuottavia. Säännöstely ei ole ratkaistavissa rahalla koska rahaa ei voi muuttaa puuttuvaksi terveydenhuollon menetelmäksi.

Resurssien jaossa (resource allocation) on aina kyse suhteellisesta vajeesta, mutta resurssien jakoon liittyvät valinnat voivat olla yhtä vaikeita kuin absoluuttisessa vajeessa. Resurssien jaossa keskeistä on kysymys, miten resurssit jakamalla saadaan paras terveyshyöty koko väestön näkökulmasta. Resurssit käsittävät sekä henkilöstön että kustannusperusteiset terveydenhuollon menetelmät kuten diagnostiset menetelmät, lääkehoito, lääkinnällinen teknologia, apuvälineet ja ostopalvelut. Resurssien jaossa on arvioitava, mitkä menetelmät ovat yksittäisen sairauden tai potilasryhmän hoidossa kustannusvaikuttavampia ja miten paljon henkilökuntaa, potilaspaikkoja ja taloudellisia resursseja varataan eri erikoisaloille sekä eri painopisteiden kuten prevention ja sairauksien hoidon tai perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.

Keskeistä resurssien jaossa on pystyä tunnistamaan, miten resursseja jakamalla saavutetaan väestön kannalta paras terveyshyöty. Tämä edellyttää hyvää tietopohjaa niin väestön tarpeista kuin terveydenhuollon menetelmien vaikuttavuudesta ja vaikutusten edellytyksistä sekä organisaation, menetelmän että potilaan ominaisuuksien osalta.

Resurssien jaossa budjetilla on iso merkitys. Mitä vähemmän rahaa on käytettävissä, sitä tarkemmin on huolehdittava, että se ohjautuu terveyshyötyä kustannustehokkaasti tuottavaksi, oikeudenmukaisesti ja yhdenvertaisesti. Saman rahan voi käyttää vain kerran ja kustannusten jatkuvasti noustessa on tarpeen asettaa raja-arvot sille, miten paljon hoidoista ja niiden avulla mahdollisesta saavutettavissa olevista vaikutuksista ollaan valmiita maksamaan. Resurssien oikeudenmukainen jako ei liioin tarkoita samaa kaikille vaan saman lopputuloksen mahdollistavaa kaikille. Mikään sairaus ei ole toista arvokkaampi.

Terveydenhuollossa kysymys julkisten resurssien jakamisesta ei tiivisty kuitenkaan pelkästään saavutettavan terveyshyödyn ja kustannusten väliseen punnintaan, vaan sillä on niin oikeudellinen kuin eettinen ulottuvuus. Oikeudellisesti kysymys on sen täsmentämisestä, mitä tarkoittavat perustuslaissa turvatut riittävät terveyspalvelut ja miten oikeuden toteutuminen taataan. Viime kädessä on lainsäätäjän tehtävä määrittää riittävän täsmälliset kriteerit palveluille ja luoda perusta järjestelmälle, joka niitä toteuttaa. Kysymys on myös arvoista ja eettisyydestä, minkä huomioiminen edellyttää laajaa eri tahot osallistavaa keskustelua.

Priorisointi on yläkäsite, joka käsittää niin säännöstelyn kuin resurssien jaon. Nyt käyty keskustelu on keskittynyt säännöstelyn äärimmäisiin ongelmiin – jätetäänkö jotain tai joku hoitamatta – vaikka tämä ei ole terveydenhuollon keskeinen ongelma. Keskustelun pitäisi painottua resurssien oikeudenmukaiseen jakoon, jossa huomioidaan koko väestön, ei yksittäisen potilaan tai potilasryhmän, mahdollisuudet saavuttaa käytettävissä olevien terveydenhuollon resurssien avulla paras mahdollinen terveyshyöty. Tätä keskustelua tulee käydä ohjatusti ja yhdessä kansalaisten, ammattilaisten ja poliittisten päätöksentekijöiden kanssa. Ihmisten arvot voivat olla erilaisia, mutta ihmisiä ei tule arvottaa erilaisiksi.

Mirva Lohiniva-Kerkelä,
Palkon jäsen ja Palkon puheenjohtajajaoston puheenjohtaja
Hyvinvointioikeuden apulaisprofessori, Lapin Yliopisto

Ilona Autti-Rämö
Palkon pääsihteeri
Lastenneurologian dosentti, Helsingin yliopisto